Тревожный синдром

Цистит — одно из наиболее распространенных заболеваний у женщин: в России ежегодно регистрируются десятки миллионов случаев. До 50% представительниц прекрасного пола болели острым бактериальным циститом хотя бы раз в жизни, а примерно у 10% он переходит в хроническую форму. Но есть еще один вид цистита, который стоит особняком и встречается значительно реже бактериального. Речь об интерстициальном цистите — он доставляет пациенткам много страданий и дискомфорта, его сложно диагностировать и еще сложнее лечить. В последнее 10–15 лет российские врачи добились успехов в терапии этого цистита, однако большая часть эффективных методов предлагается частными клиниками или на коммерческой основе в государственных медицинских центрах, и вопрос о доступности лечения и диагностики этого редкого заболевания стоит сегодня довольно остро.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Интерстициальный цистит (ИЦ), или синдром болезненного мочевого пузыря,— хроническое неинфекционное заболевание, при котором пациенты испытывают боль или дискомфорт в области мочевого пузыря, усиливающиеся при его наполнении, а также учащенное мочеиспускание небольшими порциями. «Мочевой пузырь перестает быть незаметным органом — он буквально подчиняет вашу жизнь своей работе. Пациенты испытывают боль или давление в мочевом пузыре, тазу или нижней части живота, страдают от частых и неотложных позывов к мочеиспусканию — по несколько раз в час. Это состояние существенно влияет на качество жизни, ведь в тяжелых случаях пациенты могут мочиться до 60 раз в день»,— рассказывает врач-терапевт, автор Telegram-канала «Просто о здоровье» Ирина Никулина.

Циститы, и интерстициальный в том числе, поражают преимущественно женщин из-за их анатомии. Мужчины сталкиваются с этой проблемой в разы реже (соотношение 9–10:1). Чаще заболевание выявляют у женщин среднего и старшего возраст, хотя диагноз может быть поставлен и в 20, и в 70 лет. В последние годы появляются данные, что заболевание молодеет, но, по мнению экспертов, возможно, это обусловлено лучшей диагностикой и пониманием пусковых механизмов ИЦ. «По данным крупных эпидемиологических исследований, распространенность ИЦ составляет от 2,7% до 6,5% среди женского населения»,— говорит главный специалист по профилю «Урология» АО «ГК МЕДСИ» Дмитрий Зеленин.

Заболевание длится месяцами, годами, изматывая женщину болями и позывами, полностью не излечивается. ИЦ — болезнь не смертельная, но если ее не лечить, то в конечном итоге все может закончиться не только сильным ухудшением качества жизни, но и серьезной операцией вплоть до удаления мочевого пузыря.

Цистит от стресса и повышенной тревожности

Причины ИЦ до конца не выяснены, есть целый комплекс факторов, которые могут спровоцировать развитие этой мучительной патологии. «Развитие заболевания связано с сочетанием нейрогенных, иммунных и сосудистых факторов. Стресс, гормональные колебания, образ жизни и сопутствующие заболевания мочеполовой системы повышают риск обострений»,—говорит врач-уролог ИНВИТРО Евгения Агапова.

До недавнего времени врачебное сообщество полагало, что ИЦ встречается крайне редко, но сегодня известно: реальные масштабы заболевания гораздо больше, а его причины намного глубже, чем просто «необъяснимая боль», добавляет Ирина Никулина.

Триггеров запуска болезни и ее обострений несколько: один из самых мощных — стресс и психоэмоциональное напряжение, что подтверждается исследованиями уровня кортизола (стероидный гормон, вырабатываемый организмом в моменты стресса, физических нагрузок и опасности) и нейромедиаторов (биологически активные химические вещества, обеспечивающие передачу нервных импульсов между нейронами) у пациенток с ИЦ; определенные продукты и напитки — кофе, алкоголь, цитрусовые, острая пища — все, что повышает кислотность и раздражает уротелий (клетки эпителия, выстилающего внутреннюю поверхность мочевыводящих путей); гормональные колебания, от которых женский организм постоянно штормит (то перед менструацией, то перед овуляцией, то в менопаузу); перенесенные урогенитальные инфекции, которые могут стать «пусковым событием», после которого воспаление приобретает аутоиммунный, самоподдерживающийся характер; хирургические вмешательства на органах малого таза и травмы промежности. Свою негативную роль могут сыграть сопутствующие состояния из «перекрестного спектра»: синдром раздраженного кишечника, фибромиалгия, мигрень, которая часто идет рука об руку с ИЦ.

В группе риска — женщины с высоким уровнем тревожности, склонные к перфекционизму и гиперконтролю; дамы в перименопаузе и менопаузе; пациентки с аллергическими заболеваниями. Свою лепту вносят не только высокий уровень стресса, но и сидячая работа, нерегулярное питание с большим количеством раздражающих продуктов, недостаточное потребление воды, хронический недосып. Тем не менее ИЦ не болезнь образа жизни и винить пациентку в ее заболевании абсолютно неправильно, обращает внимание Дмитрий Зеленин.

«Ключевую роль в развитии данного заболевания играет нарушение гликозаминогликанового (ГАГ) слоя — защитного барьера слизистой мочевого пузыря. Когда этот барьер поврежден, компоненты мочи (калий, мочевина, токсины) проникают в подслизистый слой, активируют тучные клетки, запускают нейрогенное воспаление и каскад боли. Со временем мозг “запоминает” боль и усиливает ее»,— объясняет Дмитрий Зеленин.

С натуропатической точки зрения, считает Ирина Никулина, в основе данной патологии часто лежат дисбиоз мочевого пузыря, аллергические и аутоиммунные процессы. «Исследования 2024 года показывают, что у пациентов часто наблюдается дисбаланс мочевой флоры с уменьшением количества защитных бактерий»,— говорит эксперт.

Тернистый путь к постановке диагноза

Сам термин «интерстициальный цистит» имеет долгую историю. Впервые описание «язвенного поражения мочевого пузыря неинфекционной природы» дал американский гинеколог Александр Скин еще в 1887 году. В 1915 году врач Гай Гуннер описал женщин с хронической болью и выявил характерные язвы слизистой, которые сегодня носят его имя (язвы Ханнера/Гуннера). «Долгое время диагноз ставился только при наличии этих язв, что делало заболевание редким, так как встречаются и безъязвенные формы. Позднее диагностика стала опираться на сочетание клинических проявлений и специальных процедур для оценки состояния мочевого пузыря, а официальные диагностические критерии были разработаны в 1987 году»,— рассказывает Евгения Агапова.

«Как самостоятельное заболевание интерстициальный цистит получил четкую формулировку только в 1980–1990-х годах и был включен в Международную классификацию болезней-10 благодаря работам Национального института артрита, диабета, болезней пищеварения и почек США, которые предложили формализованные диагностические критерии. Болели, безусловно, и раньше, но, не имея возможности объединить все в отдельную нозологическую единицу, врачи ставили другие диагнозы: “хронический цистит”, “нейрогенная дисфункция мочевого пузыря”, “цисталгия”, нередко — “невроз”. Лечение сводилось к симптоматическому: спазмолитики, анальгетики, седативные препараты, физиотерапия. По сути, пациентки оставались один на один с болью, а диагноз “ИЦ” ставился “методом исключения” спустя годы мучений»,— объясняет Дмитрий Зеленин.

Врачи подчеркивают: ИЦ — это не «недолеченный обычный цистит» и не «цистит от переохлаждения». Это отдельное заболевание с принципиально иным механизмом. С 2008 года в международной литературе используется расширенный термин «синдром болезненного мочевого пузыря» (ИЦ/СБМП, англ.— «Bladder Pain Syndrome/Interstitial Cystitis» (BPS/IC), то есть речь идет не об инфекции, а о хроническом болевом синдроме. И этот термин более точно отражает реальность, в которой живет пациент с ИЦ, полагает Ирина Никулина. По словам доктора Дмитрия Зеленина, под диагнозом «ИЦ/СБМП» сегодня понимают хронические (более шести месяцев) неприятные ощущение, боль, давление, дискомфорт, воспринимаемые как связанные с мочевым пузырем, сопровождающиеся как минимум одним мочевым симптомом (учащенное мочеиспускание, срочность сходить в туалет) при отсутствии инфекции или другой очевидной патологии, объясняющей симптомы.

Между появлением симптомов и постановкой правильного диагноза очень часто проходит не один месяц, а то и год, и два. «Проблема заключается в том, что изначально, приходя к врачу с жалобами на учащенное мочеиспускание и боль при мочеиспускании, пациентка получает интерпретацию этих жалоб как острый цистит или при частом обращении как эпизод обострения хронического цистита. Назначаются неоднократные курсы антибактериальной терапии, и когда уже формируется понимание, что она не помогает, а анализы показывают отсутствие инфекционного воспаления, начинается поиск иных причин возникновения жалоб. Именно это часто и является причиной затягивания с диагнозом»,— объясняет причину проблемы поздней диагностики ИЦ Дмитрий Зеленин.

«Обычно это пациентки, которые долго и безуспешно лечатся от “циститов”, имеют множество рецидивов и курсов антибиотиков. Подозрение на ИЦ возникает, когда все анализы мочи в норме, посевы стерильны, но жалобы типичны для цистита: частое и болезненное мочеиспускание, ощущение постоянного воспаления. Можно сказать, что при ИЦ “цистит ушел вглубь” — воспаление затрагивает более глубокие слои стенки мочевого пузыря»,— рассказывает хирург АО «Медицина» Карен Мкртчян. В этой ситуации, чтобы подтвердить диагноз, повторяют анализы и посевы мочи, проводят осмотр мочевого пузыря — цистоскопию, чтобы увидеть изменения слизистой, при необходимости выполняется биопсия. «Заболевание диагностируют по характерным симптомам и эндоскопическим признакам. Этот диагноз требует тщательного обследования, чтобы исключить другие заболевания, и подбора индивидуальной схемы лечения»,— говорит Карен Мкртчян.

Есть четкие показания к проведению цистоскопии, и подозрение на ИЦ — одно из них. Цистоскопия помогает не только поставить диагноз, но и определить, язвенный ИЦ (это примерно 10–15% пациенток) или неязвенный, что очень важно для дальнейшей тактики лечения.

Современные методы диагностики позволяют быстро поставить диагноз и не мучить больного. Но и сегодня есть немало врачей, которые считают ИЦ «обычным» бактериальным циститом, просто перешедшим в хронику, далеко не у всех медицинских специалистов первичного звена есть понимание проблемы, и поэтому ИЦ, несмотря на то что есть эффективные методики диагностики, четкие показания к проведению необходимых исследований и протоколы лечения, остается классическим примером заболевания, которое выявляют поздно и потом безуспешно лечат.

Российские стандарты лечения

«Лечение ИЦ всегда комплексное и длительное, включает не только медикаментозную терапию, но и изменение образа жизни, устранение факторов, провоцирующих симптомы, психологическую поддержку, которой уделяется значительное внимание, обучение методам снижения стресса. Междисциплинарный подход считается оптимальным, включает специалистов из урологии, физиотерапии, психологии и гинекологии»,— рассказывает Евгения Агапова.

Общепринятым стандартом является «линейная» стратегия, предложенная Американской урологической ассоциацией (AUA) и созвучная рекомендациям Европейской ассоциации урологии (EUA), которая отражена и в клинических рекомендациях Минздрава. Основное лечение и в России, и за рубежом включает медикаментозную терапию, инстилляции (вливания) в мочевой пузырь, его гидробужирование (растяжение) и диетотерапию. Список лекарственных препаратов немного отличается — например, в США он более расширенный, но в нем нет средств, одобренных к применению в странах ЕС. В России перечень лекарств, применяемых для терапии ИЦ, не такой большой, как в тех же США — в нем нет, к примеру, наркотических обезболивающих препаратов и тех препаратов, которые в настоящее время не зарегистрированы в РФ.

«Первая линия терапии — это обучение пациента: поведенческая терапия, модификация диеты, управление стрессом, техники релаксации тазового дна — все это звучит просто, но при системном подходе дает значимый эффект у 40–50% пациенток. Вторая линия терапии состоит из медикаментозной, которая включает применение антидепрессантов (работают при ИЦ еще и как анальгетики), антигистаминных (МНН — гидроксизин), противоязвенных (МНН — циметидин), противовоспалительных (МНН — монтелукаст) средств, и внутрипузырных инстилляций, благодаря которым мы восстанавливаем ГАГ-слой слизистой мочевого пузыря — для этого применяются гиалуроновая кислота, хондроитинсульфат, их комбинация, также используются диметилсульфоксид, гепарин с лидокаином. В России инсталляционная терапия хорошо развита, многие клиники имеют отработанные протоколы лечения. Не все препараты входят в клинические рекомендации, но в качестве дополнительного и поддерживающего вида терапии они дают хороший результат»,— рассказывает о российских методах лечения ИЦ Дмитрий Зеленин.

Третья линия — хирургическая. Сегодня в зависимости от показаний возможно проведение таких операций, как гидрорастяжение мочевого пузыря, лазерная коагуляция язв, инъекции ботулинотоксина в мочевой пузырь для снижения симптома учащенных позывов. В крайних случаях (менее 5% пациенток, не чувствительных к лечению или с выраженным снижением емкости мочевого пузыря) врачам приходится проводить удаление мочевого пузыря с формированием «нового» из участка кишки пациента.

У российских специалистов есть свои достижения в лечении ИЦ, о которых рассказали медицинские эксперты. В нашей стране активно развиваются протоколы внутрипузырной терапии, комбинирующие гиалуроновую кислоту и хондроитинсульфат с PRP-терапией (обогащенной тромбоцитами плазмой) — это перспективное направление регенеративной медицины, уверен Дмитрий Зеленин. «Ведутся работы по клеточной терапии и стимуляции роста сосудистой сети стенки мочевого пузыря в целях улучшения обедненного кровотока и восстановления слизистой. Дополнительным методом является тибиальная нейромодуляция — метод, при котором электрические импульсы подаются на большеберцовый нерв для модуляции нервных путей, контролирующих функцию мочевого пузыря. Он имеет хороший анальгезирующий эффект при ИЦ и применяется с 2003 года»,— поясняет эксперт.

Еще один дополнительный метод в комплексной терапии ИЦ — гипербарическая оксигенация (ГБО) — когда пациент находится в барокамере и дышит кислородом, который подается под давлением. «Гипербарическая оксигенация улучшает кровоснабжение тканей, за счет этого — питание стенки мочевого пузыря и контроль хронического воспаления: без адекватного притока крови к пораженной ткани вылечить затяжной воспалительный процесс невозможно. Например, в клинике академика Ройтберга ГБО успешно сочетают с физиотерапией и тренировкой мочевого пузыря. При ИЦ объем мочевого пузыря уменьшается из-за склерозирования стенок, поэтому важно его постепенно увеличивать и максимально мягко растягивать, соблюдая безопасность. В разных исследованиях улучшение отмечают у 50–94% пациентов, но полное излечение, к сожалению, редкость; успех во многом зависит от стадии, на которой пациент обратился за помощью. Если емкость мочевого пузыря уже сильно снижена, возможности терапии ограниченны»,— резюмирует Карен Мкртчян.

Американский протокол

По данным, опубликованным на сайте Американской ассоциации интерстициального цистита (Interstitial Cystitis Association), ведущей некоммерческой организации в США, предоставляющей информацию, поддержку и ресурсы для пациентов с ИЦ, в настоящее время для лечения ИЦ в США применяется широкий спектр лекарственных препаратов: большой выбор обезболивающих — от безрецептурных анальгетиков, помогающих при боли от легкой до умеренной степени, местных лекарственных средств в виде гелей, кремов, наносимых на кожу, вагинальных и ректальных суппозиториев с диазепамом (МНН) и лидокаиновых пластырей до наркотических обезболивающих препаратов; антидепрессанты; коктейли для инстилляций для мочевого пузыря, для которых, как и в России, применяются щелочной лидокаин с гепарином и диметилсульфоксид (остается первым и единственным одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) препаратом для инстилляции в мочевой пузырь, специально предназначенным для лечения ИЦ/СБМП); антигистаминные препараты, широко используется мягкое противотревожное средство гидроксизин, который применяется и в России для лечения ИЦ, а также другие препараты, например пентозан полисульфат натрия (МНН, ТМ «Элмирон» компании Janssen Pharmaceutical), одобренный FDA в 1996 году для лечения ИЦ. Этот препарат действует, восстанавливая поврежденный ГАГ-слой слизистой мочевого пузыря. Некоторые пациенты отмечают облегчение симптомов уже через три-четыре недели терапии, у других же улучшение может наступить только через шесть месяцев. Многие российские пациентки с ИЦ стремятся получить терапию этим препаратом, уповая на его высокую эффективность, однако в России препарат не зарегистрирован и его применение для лечения ИЦ/СБМП официальное не разрешено, так как механизм действия лекарственного вещества до сих пор не ясен и у препарата обнаружились серьезные побочные эффекты. С 2019 года зафиксированы случаи, когда терапия этим средством ассоциировалась с потенциальным повреждением зрения, есть немало исследований, подтверждающих это (например, одно опубликовано в Canadian Journal of Ophthalmology в 2020 году, другое — в New York Injury Law News в 2021-м), и подано несколько судебных исков о привлечении Janssen к ответственности. С июня 2020 года на этикетке лекарства появилось предупреждение о потенциальном ущербе здоровью.

«Этого препарата официально у нас в стране нет, и с ним все не так просто. В настоящее время он ограничен в использовании и в США, и в Европе. Его механизм до конца не ясен, имеются побочные эффекты от приема. Длительность приема до наступления эффекта может составлять до шести-девяти месяцев»,— прокомментировал ситуацию Дмитрий Зеленин.

В комплексе с лекарственными средствами и инстилляциями мочевого пузыря для лечения ИЦ в урологии США так же, как и у нас, применяются методы физиотерапии, помогающие избавить пациента от тазовой боли: мануальная терапия, электростимуляция, ультразвуковая терапия и холодный лазер; хирургия — лазерная успешно применяется для лечения язв Ханнера, имплантация нейромодуляторов, помогающих регулировать мочеиспускание и облегчить хроническую боль, в том числе применяется метод тибиальной нейромодуляции, который активно развивают и российские специалисты.

Мультидисциплинарный подход к боли

Пациенток с ИЦ лечит врач-уролог, но фактически им нужна команда узких специалистов, в которую еще входят гинеколог (так как ИЦ нередко соседствует с эндометриозом и другими гинекологическими заболеваниями), невролог или алголог (специалист по диагностике, лечению и управлению острой и хронической болью), гастроэнтеролог (диета является обязательным компонентом комплексного лечения), психотерапевт/психиатр, физиотерапевт и реабилитолог по тазовому дну. «Сейчас в клиниках создаются центры хронической боли, где имеются все специалисты, помогающие больному на разных этапах его заболевания»,— говорит Дмитрий Зеленин.

В сегодняшних реалиях подобная идеальная картинка в условиях государственных поликлиник представляется с трудом. На закономерный вопрос о доступности столь непростого и комплексного лечения ИЦ по ОМС доктор Зеленин ответил, что «в большей степени все доступно по ОМС, хирургическое лечение в том числе. Возможно, PRP-терапию предлагает в большей степени частный сектор медицины, поэтому ее можно получить платно или по ДМС. Но также есть федеральные медицинские научные центры разного профиля, где это могут делать бесплатно в рамках научно-исследовательских работ».

По данным открытых источников, в настоящее время в Москве работают четыре государственных центра лечения боли: клиники лечения боли при ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова и ГКБ №52, центры лечения боли ФНКЦ ФМБА России и НМИЦ травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. Ни в одном из центров в списке того, что в них лечат, ИЦ/СБМП нет (по данным официальных сайтов). В ГКБ №1 занимаются лечением хронического тазового болевого синдрома (и, возможно, к нему относят и ИЦ/СБМП), в ГКБ №52 есть формулировка «другие хронические болевые синдромы, любые боли неясной этиологии». В федеральных центрах можно получить консультацию специалиста и лечение по ОМС (нужно направление из поликлиники по месту жительства (форма 057/у-04) либо платно. И то и другое практически недоступно большинству российских пациенток с ИЦ: во-первых, такое направление получить — нереальный квест, во-вторых, у многих просто нет денег на такое многоступенчатое, длительное лечение.

Что делать, если вам поставили диагноз?

ИЦ — хроническое заболевание, но не приговор. В лечении ИЦ очень важна мотивация самой пациентки, ведь от нее зависит многое. Чтобы не было частых обострений, важно соблюдать определенные правила.

1. Диета с ограничением кофеина, алкоголя, цитрусовых, томатов, острых блюд и газированных напитков. В рацион рекомендуется добавить продукты с пробиотиками (лактобактериями): йогурт, кефир, живые сыры, квашеная капуста. Полезные бактерии поддержат здоровье мочевыводящих путей. Изменение рациона питания — важный шаг в лечении ИЦ: у 60% пациентов только диета дает значительное облегчение.
2. Управление стрессом: если женщина чувствует дизуретические явления (учащенное мочеиспускание, дискомфорт при мочеиспускании) можно применять когнитивно-поведенческую терапию, техники осознанности (mindfulness), при необходимости — принимать противотревожные препараты; повседневное напряжение можно снижать дыхательными практиками, медитацией, натуральными фитопрепаратами.
3. В качестве профилактики обострений — поддерживающая внутрипузырная терапия.
4. Тренировки мочевого пузыря — постепенное увеличение интервалов между мочеиспусканиями, упражнения для мышц тазового дна (гимнастика Кегеля) для их укрепления и снятия спазма.
5. Адекватный водный режим — 1,5–2 литра воды в день, равномерно.
6. Умеренная, регулярная физическая активность без перегрузки мышц тазового дна (предпочтение плаванию, йоге, ходьбе, а поднятие тяжестей придется исключить).
7. Женщинам в перименопаузе под контролем гинеколога — гормональная поддержка (эстрогены улучшают состояние слизистой мочевого пузыря).

Наталья Тимашова