Управляя рисками

В начале декабря в РФ прошел III Конгресс Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков (АМСМР), который был посвящен продвижению здорового образа жизни как главного способа снижения распространения хронических неинфекционных заболеваний. Последние довносят основной вклад в структуру смертности россиян, и именно борьба с ними становится одной из важных целей новой Стратегии развития здравоохранения до 2030 года.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

В дополнение к лечению последствий хронических неинфекционных заболеваний национальные системы здравоохранения постепенно переориентируются на управление факторами их развития. Об этом напомнили эксперты в ходе дискуссий, организованных АМСМР на III Всероссийском конгрессе по модификации рисков.

Неинфекционная эпидемия

Напомним, указом президента №896 от 8 декабря Кремль утвердил новую стратегию развития здравоохранения в РФ — документ описывает основные параметры развития отрасли до 2030 года. Основная задача стратегии в части улучшения здоровья граждан — это внедрение здорового образа жизни и профилактика заболеваний. Как ранее заявил глава Минздрава Михаил Мурашко, необходимо к 2030 году увеличить долю граждан, ведущих здоровый образ жизни, до 13,6% и сократить употребление алкоголя до 7,8 л на душу населения. Эти факторы риска, напомним, считаются ключевыми для развития большинства неинфекционных заболеваний: сердечно-сосудистых, онкологических и сахарного диабета. «Это необходимо для снижения общей заболеваемости населения, продления активного долголетия и существенного уменьшения нагрузки на систему здравоохранения»,— подчеркнул глава Минздрава.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) ежегодно уносят жизни 41 млн человек — это более 70% от всех смертей в мире в год. Наибольший вклад в структуру смертности вносят сердечно-сосудистые заболевания: каждый год от них умирают 17,9 млн человек. За ними следуют онкологические заболевания (9,3 млн случаев), хронические респираторные заболевания (4,1 млн) и сахарный диабет (2 млн, включая обусловленные диабетом заболевания почек). При этом, как следует из данных ВОЗ, если продолжительность жизни в мире сейчас составляет свыше 70 лет, то продолжительность именно здоровой жизни — только чуть больше 60 лет. Это свидетельствует о том, что, даже когда ХНИЗ не приводят к смерти заболевшего, они могут сделать его инвалидом. Если современные тенденции в распространенности факторов риска сохранятся, то к 2030 году, по оценкам экспертов ВОЗ, хронические заболевания будут ежегодно уносить порядка 52 млн человеческих жизней.

Аналогичная ситуация наблюдается и в России, где ХНИЗ в совокупности также являются основной причиной смертности населения, вызывая более 70–80% всех летальных исходов. Как ранее сообщал Михаил Мурашко, свыше 45% россиян по итогам диспансеризации в 2024 году, в которой приняло участие более 100 млн человек, имеют одно или несколько ХНИЗ. «По итогам профилактических мероприятий в 2024 году в первую группу здоровья входят 22,4% (граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания), во вторую группу — 17,9% (у них нет хронических неинфекционных заболеваний, но имеются факторы риска их развития). В третью группу «а» вошли 45,3% граждан (есть хронические неинфекционные заболевания, требующие диспансерного наблюдения или оказания медицинской помощи); в третью группу «б» вошли 14,4% (граждане, не имеющие хронических неинфекционных заболеваний, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной медицинской помощи по поводу иных заболеваний)»,— заявлял министр. В таких условиях внимание к своему здоровью особенно важно, и правительству необходимо вырабатывать у населения понимание этого. Как ранее заявляла вице-премьер Татьяна Голикова, «формирование у наших граждан ответственного отношения к своему здоровью возможно лишь через объединение усилий всех отраслей, напрямую взаимодействующих с человеком. В свою очередь, задача правительства — дать им инструменты, чтобы стать активными участниками этого процесса».

Факторы риска

Как показывают данные ВОЗ, по крайней мере 50% вклада в развитие хронических неинфекционных заболеваний вносят семь основных факторов риска. В их числе: курение, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточное потребление алкоголя, повышенный уровень артериального давления, повышенный уровень холестерина в крови, ожирение. По версии Минздрава, таких факторов пять — ведомство решило не включать в перечень повышенный уровень артериального давления и повышенный уровень холестерина в крови. Впрочем, это не означает, что в подведомственных министерству учреждениях не понимают рисков, связанных с этими состояниями — как ранее рассказывал “Ъ” президент Национального общества по изучению атеросклероза Марат Ежов, высокий уровень общего холестерина наблюдается у 60% взрослых россиян, в то время как уровень ЛПНП превышает норму у почти 75%. По его словам, если сложить эти данные, можно сказать, что около 75% россиян до 75 лет имеют те или иные нарушения липидного обмена — иногда даже в сочетании, что в разы повышает риски инсультов и последующей инвалидизации (подробнее см. «Ъ-Здравоохранение» от 29 апреля).

В то же время, как рассказала в ходе конгресса глава Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович, программы по снижению распространенности факторов риска хотя и работают, но их эффективность необходимо наращивать. «Эпидемиологический ущерб, который модифицируемые факторы риска наносят нашей стране, зачастую значительно выше, чем во многих других странах. Нельзя мириться с такими потерями из-за факторов риска, нужно всеми силами стимулировать переход к более правильным формам поведения и здоровому образу жизни. И это не только задачи Стратегии развития здравоохранения — это императив для сохранения и преумножения населения. Мы не можем себе позволить такие потери, учитывая демографическую ситуацию в стране. Россия — крупнейшая страна в мире по территории, а ее население сокращается. Этот тренд нужно останавливать. И здоровый образ жизни наших граждан играет здесь ключевую роль»,— говорит она.

Чтобы снизить заболеваемость и тяжесть ХНИЗ, в здравоохранении необходимо применять гибкие, риск-ориентированные подходы, считает директор АМСМР Александр Розанов. «Кроме образовательных программ и пропаганды ЗОЖ она должна включать взвешенное регулирование альтернативных табачных продуктов без горения для взрослых курильщиков, не готовых к немедленному отказу,— говорит он.— Аналогичный подход должен применяться и к другим факторам риска. И такие практики уже есть: в их число входит маркировка продуктов "Светофор" и акциз на сахаросодержащие напитки».

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Модификация рисков на практике

Подход, который предполагает модификацию рисков,— новаторская инициатива различных государств, где правительства также столкнулись с невозможностью полностью искоренить у населения вредные привычки. Как рассказал в ходе своего выступления на конференции профессор Алексей Петер Душ Сантуш (Бразилия), несмотря на внедрение в этой стране рамочной конвенции Всемирной организации здравоохранения по борьбе с табакокурением, прогресс оказался неравномерным, потому что «есть пробелы в законодательстве, недостаточный контроль, продолжается нелегальная торговля». При этом, как отметил он, существующий подход к модификации рисков от курения предполагает замену обычных сигарет вариантами с меньшей токсичностью, например работающих за счет нагревания, а не горения. «Там не выделяется дыма, а воздействие табачного дыма является главным механизмом развития хронических заболеваний. Как показывают исследования, в них снижен уровень токсичных веществ по сравнению с горючими табачными продуктами и также с ними связана меньшая частота табакокурения»,— отметил он.

Как объясняет доцент кафедры поликлинической терапии и клинической фармакологии Южно-Уральского государственного медицинского университета Минздрава Елена Гаврилова, ряд исследований, проведенных в различных странах, сравнивал воздействие сигаретного дыма и систем нагревания табака на микробиологическую токсичность, стресс и воспалительную реакцию. Результаты показывают, что наиболее значимые изменения связаны с воздействием дыма сигарет: они имеют значительно более выраженные негативные эффекты, чем использование систем нагревания табака. «Пирамида рисков демонстрирует, что полный отказ от курения значительно снижает риск развития заболеваний. Самый низкий риск — у тех, кто полностью отказался, а самый высокий — у курильщиков обычных сигарет. Пациенты, перешедшие на продукцию без горения табака, занимают промежуточное положение: риск у них снижается, что имеет свои преимущества при переходном этапе»,— отмечает она. По ее словам, отказываться от курения — это один из наиболее эффективных способов управления рисками. Даже при длительном курении отказ приносит значительную пользу. Однако полной готовности сразу прекратить курение у всех нет, и для таких пациентов существуют альтернативные подходы с постепенным отказом, что позволяет снизить вред.

Как показало исследование, которое провели казахстанские эксперты, сравнив влияние традиционных сигарет и систем нагревания табака на состояние здоровье полости рта, последние наносят организму меньший вред. «Сравнительный анализ в четырех регионах Казахстана показал нам, что продолжение курения сопровождается ухудшением стоматологического статуса, выражающимся в патологических изменениях слизистых оболочек и увеличении признаков проявления гиперкератоза. В то же время переход курильщиков на системы нагревания табака ассоциирован со стабилизацией стоматологического статуса. Вместе с тем следует отметить, что любые формы потребления табака могут иметь негативные последствия для полости рта»,— отметил президент РОО «Экспертное сообщество стоматологов Казахстана» Мейрам Раганин.

Аналогичная картина складывается и при рассмотрении влияния табакокурения на развитие глаукомы. «Курение увеличивает риск прогрессирования глаукомы в три раза. Более высокая интенсивность курения — это более быстрое нарушение в полях зрения, исключение слоя волокон сетчатки. Золотой стандарт — это отказ от курения, однако если он невозможен, пациенты могли бы прибегнуть к альтернативным устройствам для доставки никотина. Ведь основной негативный эффект на глазное яблоко оказывает не сам никотин, а табачный дым»,— рассказал руководитель Центра микрохирургии глаза НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н. А. Семашко» ОАО РЖД Игорь Лоскутов.

Таким образом, на примере табакокурения уже понятно, что гибкое регулирование факторов риска может на практике оказаться более эффективным по сравнению с жесткими запретами.

Данная стратегия имеет точки соприкосновения с позицией Минздрава, который делает акцент на управлении рисками и изменении поведения. О важности корректировки образа жизни заявил замминистра здравоохранения РФ Евгений Камкин, подчеркнув, что для снижения индивидуального риска развития заболеваний необходимо прежде всего изменить отношение пациента к собственному здоровью, а также дать ему простые и понятные методы, которые легко внедрить в повседневную жизнь.

Для решения этой задачи сегодня формируются конкретные, практические рекомендации, понятные каждому. Одним из наиболее показательных примеров такого подхода стали «10 правил здоровой жизни», разработанные экспертами Ассоциации по модификации рисков. Эти правила не только суммируют ключевые аспекты управления рисками ХНИЗ, но и предлагают понятные пошаговые решения, помогая населению осознанно и просто менять образ жизни. Именно такая последовательная и доступная профилактика, внедряемая в повседневность, способна в долгосрочной перспективе снизить заболеваемость и уменьшить нагрузку на систему здравоохранения, переводя ее от лечения последствий к контролируемому управлению главными причинами их развития.

Анастасия Воробьева